重庆德医堂

股骨头坏死:科学地诊断和治疗股骨头坏死

时间:2021-07-20 14:37:16

股骨头坏死是引起髋关节功能障碍的主要原因。据美国的统计材料,美国每年新发生的股骨头坏死在5万例左右,现存约有30~60万例。我国人口为美国的五倍,推测会有300万股骨头坏死患者,实际上可能会更多一些。

引起股骨头坏死的原因有两大类,一类为创伤后坏死,如股骨颈骨折、髋臼骨折和股骨头脱位等。一类为非创伤性坏死,主要系大量长期使用皮质激素(强的松、地塞米松等),长期大量酗酒,血流高凝状态等。据研究,未经治疗的股骨头坏死约80%在4年内会出现股骨头塌陷。股骨头一旦塌陷,则不可避免地出现严重的骨关节炎,使患者的髋关节功能出现不同程度的障碍,约50%的患者最终需作人工关节置换术而恢复关节功能。

由于股骨头坏死,特别是非创伤性骨坏死,主要是发生在年轻人(20~50岁),而且80%以上是双侧股骨头患病,就目前科学水平,人工关节置换术对年轻人长期(15~20年)疗效仍不恒定,因此寻求保存患者自身股骨头的治疗方法实属必要。

中日友好医院骨科在李子荣教授的领导下,建立专题组,十余年来多次承担国家卫生计生委和北京市科研课题,对股骨头坏死进行了多层面的系列研究,在一些层面已取得突破性进展。

一、对股骨头坏死的高危人群的监视和防治

股骨头坏死的高危人群是指:(1)因各种原因需长期服用皮质激素;(2)长期大量酗酒;(3)有髋部创伤和骨折史;(4)从事水下及管道等减压环境工作;(5)患某些血液病,如高凝状态、镰刀细胞性贫血;(6)器官移植;(7)一侧股骨头已发生坏死,等。

对高危人群定期作磁共振(MRI)检查,根据股骨大粗隆和股骨头、颈的密度比,可预测出易发股骨头坏死的人群,从而可达到早期的诊断。

对高危人群,特别是因各种原因需应用皮质激素者,同时给予抗脂类药物,有望降低股骨头坏死的发病率。此项研究目前正在实施中。

二、对股骨头坏死达到早期诊断,并对股骨头塌陷的危险性作出预测。

由于磁共振的普及,股骨头坏死的早期诊断已较容易。但最大的问题一旦有股骨头坏死是否都要治疗?是否都要手术?最终结局会如何?这是患者最关心的问题。并非所有的股骨头坏死的患者股骨头都会塌陷,对不会塌陷且无症状或轻微症状者不需治疗,而对塌陷高危者应积极治疗。因此预测股骨头是否会发生塌陷是关键问题。对此,我们进行了下述研究,并取得了较大进展。

1.通过对100余个股骨头坏死的标本(作人工关节手术切下的)与手术前磁共振照片进行对比研究,发现股骨头坏死发生的部位均在股骨头的前上部,但坏死的深度与大小不同。

2.通过对照研究,明确了磁共振照片上不同信号的部位的病理改变,哪些代表已修复的部位,哪些代表正在坏死部位,为个体化估计预后提供了科学依据。

3.采用磁共振对股骨头不同层面的扫描,计算出坏死的面积及坏死占整个股骨头的比例,与切下的相应股骨头的测量进行对照,发现磁共振扫描计算得出的数字是较精确的,这样为股骨头塌陷的预测提供了精确的方法。

4.采用上述计算追踪了60余例股骨头坏死患者,发现坏死面积超过43%者均会出现塌陷,而小于25%者均不会出现塌陷,而位于25%~43%者为可能塌陷的范围。

因此每位患股骨头坏死患者,只要按我们特殊要求拍摄磁共振照片,就可很容易计算出坏死的面积及占整个股骨头的比例,并可对是否会塌陷作出预测。

三、科学地个体化选择最适合患者的治疗方案

治疗股骨头坏死不能千篇一律,应根据患者年龄、坏死程度、坏死的修复情况、职业等进行个体化选择。

1.对肯定不会塌陷者,如无症状则可不治疗,如有疼痛者,多为关节滑膜炎和关节积液,则采用关节镜治疗。

2.对可能出现塌陷者,可采用保存股骨头治疗,如磁场及选择性扩血管药(前列地尔-E)等治疗,对坏死面积在40%左右应采用坏死骨切除,植骨术。目前正在开发微创技术,在导航引导下,通过小切口穿孔,将坏死骨切除,注入自体骨髓干细胞和骨替代材料,以修复坏死区。

3.对50岁以下,肯定会出现塌陷或已出现塌陷但较轻(塌陷深度<4mm)的患者,采用将股骨头脱出,股骨头坏死区开窗切除坏死骨,植入骨髓及骨替代材料,或采用经股骨粗隆作股骨头颈旋转截骨术,即将负重的坏死部位转到不负重部位。

上述治疗经100余例长达5~7年的观察,优良率达87%,仅有13%最终出现了股骨头塌陷。

四、努力延长人工关节使用寿命

由于各种原因,如坏死面积特别大,仍需继续服用激素,长期误诊误治等,使有些股骨头坏死患者的股骨头仍会严重塌陷,关节疼痛,功能严重障碍,而不得不行人工关节置换术,这其中相当比例的患者在40岁以下,因此如何延长人工关节使用寿命成为研究的重点。

通过动物实验发现应用抗骨质疏松药(磷酸盐制剂)能使植入的人工关节表面长入更多数量的骨细胞,从而使人工关节牢固地与骨组织结合,从而延长人工关节使用寿命,目前已进入临床研究,有望取得好的效果。

由于目前使用的人工关节主要是进口或仿制国外产品,而这些产品均按西方人骨的形状制作,不完全适用于中国人,因此研究适合于国人的产品实属必要,目前我们正在进行计算机辅助设计,个体化生产适合于每位患者的人工关节的研究,有望近期内实施。

要使人工关节置换后长期保持良好功能,精确安放在体内的位置非常重要,为保证安放精确,已引入手术导航系统,在术中引导放置人工关节,使偏差在2度以内,从而将大大提高人工关节的使用寿命和良好的功能率。


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